青少年人际关系量表 篇3

　　Q1：您的性别

　　○ 男

　　○ 女

　　Q2：您的年级

　　○ 大一

　　○ 大二

　　○ 大三

　　○ 大四

　　Q3：您的家庭关系

　　○ 单亲

　　○ 非单亲

　　Q4：您的家庭结构

　　○ 独生子女

　　○ 非独生子女

　　Q5：您的家庭所在地

　　○ 城镇

　　○ 农村

　　Q6：您的学习成绩

　　○ 上游

　　○ 中游

　　○ 下游

　　Q7：关于自己的烦恼有口难言

　　○ 是

　　○ 否

　　Q8：和生人见面感觉不自然。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q9：过分地羡慕和妒忌别人。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q10：与异性交往太少。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q11：对连续不断地会谈感到困难。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q12：在社交场合，感到紧张。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q13：时常伤害别人。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q14：与异性来往感觉不自然 。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q15：与一大群朋友在一起，常感到孤寂或失落。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q16：极易受窘

　　○ 是

　　○ 否

　　Q17：与别人不能和睦相处。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q18：不知道与异性相处如何适可而止。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q19：当不熟悉的人对自己倾诉他的生平遭遇以求同情时，自己常感到不自在。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q20：担心别人对自己有什么坏印象。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q21：总是尽力使别人赏识自己。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q22：暗自思慕异性。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q23：时常避免表达自己的感受 。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q24：对自己的仪表(容貌)缺乏信心。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q25：讨厌某人或被某人所讨厌。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q26：瞧不起异性。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q27：不能专注地倾听。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q28：自己的烦恼无人可倾诉。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q29：受别人排斥与冷漠。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q30：被异性瞧不起。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q31：不能广泛地听取各种各样意见、看法。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q32：自己常因受伤害而暗自伤心。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q33：常被别人谈论、愚弄。

　　○ 是

　　○ 否

　　Q34：与异性交往不知如何更好相处。

　　○ 是

　　○ 否